內(nèi)蒙古包頭興業(yè)集團股份有限公司“8·25”中毒窒息一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2022年8月25日18時20分，位于臨河區(qū)興隆街道路改造污水支管破拆作業(yè)過程中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡2人受傷，直接經(jīng)濟損失約197萬元。（見圖一）

圖一：中毒窒息事故現(xiàn)場

事故發(fā)生后，臨河區(qū)委、區(qū)政府高度重視，主要領(lǐng)導第一時間趕赴現(xiàn)場聽取了事故情況匯報，安排部署事故調(diào)查及善后工作，要求依法查明原因、嚴肅事故責任追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領(lǐng)域事故發(fā)生。當日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“8·25”事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導小組，由區(qū)委常委、政府常務(wù)副區(qū)長任領(lǐng)導小組組長，下設(shè)事故調(diào)查組、醫(yī)療救助組、善后處置組、輿情管控組和環(huán)境檢測組。其中事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、住建局、紀委監(jiān)委、總工會、 (略) 、生態(tài)環(huán)境分局、公安分局組成，并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。8月31日， (略) 安委會對該起事故進行掛牌督辦。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，查明了事故的性質(zhì)和責任，總結(jié)了事故教訓，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議和事故防范、整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程項目概況

(略) 臨河區(qū)2022年老舊小區(qū)改造第五標段建設(shè)項目（以下簡稱：項目）， (略) 臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局開發(fā)建設(shè)，項目地址位于臨河區(qū)興隆街，于2022年4月28日取得《建筑工程施工許可證》開工建設(shè)，計劃2022年11月10日竣工。在建工程包含興隆街（勝利路至建設(shè)路段）道路硬化、管道工程和其他零星工程。中毒窒息事故地點位于興隆街道路中心位置距離建設(shè)路35米處的污水井內(nèi)。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，發(fā)生事故的污水井是項目施工新建污水井，井口直徑0.9m、井底直徑1m、井深2.7m，井口下方1.8m處一根南北走向直徑為0.2m的舊污水支管橫穿井壁兩側(cè)；污水支管下方0.1m處為新布設(shè)的東西走向污水主管，直徑0.6m,距井口高度為2.1m，污水主管未橫穿污水井，采用進水口與出水口相對布設(shè)。事故發(fā)生時施工內(nèi)容是作業(yè)人員進入污水井將舊污水支管進行破拆，使污水流入下方新布設(shè)的污水主管，屬于有限空間作業(yè)。經(jīng)查，事故相關(guān)作業(yè)人員在進行有限空間作業(yè)時，未按規(guī)定履行作業(yè)審批程序和佩戴安全防護用品，也未使用任何安全防護設(shè)施設(shè)備。（見圖二）

圖二：事故污水井管道布設(shè)情況

（二）建設(shè)單位、行業(yè)主管部門概況

(略) 臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（以下簡稱：區(qū)住建局），辦公地址位于臨河區(qū)政府辦公樓，法定代表人：閆俊，統(tǒng)一社會信用代碼：*19B。區(qū)住建局負責臨河區(qū)建設(shè)工程報建和施工許可管理，負責對勘察設(shè)計、工程招投標、建筑企業(yè)、建筑施工、建設(shè)監(jiān)理的經(jīng)營活動進行監(jiān)督管理；承擔房屋建筑、市政工程的工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任； (略) 政工程、園林綠化工程建設(shè)， (略) 政公用設(shè)施和園林綠化維護管理工作；負責臨河區(qū)供排水監(jiān)管和服務(wù)等工作。

經(jīng)查，區(qū)住建局作為項目建設(shè)單位和行業(yè)主管部門，安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責和“三管三必須”職責落實不到位。雖與項目相關(guān)施工單位依法簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也向管轄的各施工單位 (略) 、區(qū)兩級關(guān)于有限空間安全作業(yè)相關(guān)文件，但對項目落實文件要求監(jiān)督檢查不力，對項目涉及有限空間作業(yè)相關(guān)安全設(shè)施設(shè)備配備情況檢查不到位。

（三）施工總承包單位概況

內(nèi)蒙古包頭 (略) （以下簡稱：興業(yè)公司），法定代表人：申玉虎，統(tǒng)一社會信用代碼：*07Y；《安全生產(chǎn)許可證》編號：（蒙）JZ安許證字[2005]*-01；經(jīng)營范圍：市政公用工程、公路工程、水利水電工程等。興業(yè)公司負責該項目經(jīng)理楊小寶、安全員劉靜、技術(shù)負責人李宏宇均持證上崗；王剛（死者）為項目道路硬化、管道工程、零星工程施工班組負責人，事故發(fā)生時負責帶領(lǐng)工人進行污水管道更換作業(yè)。

經(jīng)查，興業(yè)公司作為國家規(guī)定的高危行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位，未按規(guī)定投保安全生產(chǎn)責任保險，未保證項目安全生產(chǎn)條件所必需資金投入的有效實施；在此次事故作業(yè)行為中，沒有對參加作業(yè)的全體從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓并如實記錄；未向有限空間作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，興業(yè)公司對項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)主體責任未嚴格落實。

（四）監(jiān)理單位概況

內(nèi)蒙古科大工程 (略) （以下簡稱：科大公司），成立于2001年11月14日,公司地址位于內(nèi)蒙古 (略) 昆區(qū)青年14# (略) ；法定代表人：張占彪，統(tǒng)一社會信用代碼：*99U，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理、工程咨詢、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)及培訓、工程項目管理等?？拼蠊矩撠熢擁椖靠偙O(jiān)理工程師任生瑋、暖通監(jiān)理工程師李秀琴均持有相關(guān)從業(yè)資格證書。

經(jīng)查，科大公司作為建設(shè)單位委托該項目的全程監(jiān)理單位，在事故發(fā)生前，所屬監(jiān)理人員在實施監(jiān)理工作過程中，發(fā)現(xiàn)有限空間作業(yè)行為存在的安全事故隱患，未及時下達整改通知單要求施工單位整改；在發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，未及時簽發(fā)工程暫停令，未有效承擔建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責任。

（五）屬地管理部門概況

(略) 臨河區(qū)車站街道辦事處（以下簡稱：車站辦），辦公地址位于臨河區(qū)勝利南路興隆街2號，負責人：王海成，統(tǒng)一社會信用代碼：*17G，工作人員共87人。車站辦由黨工委副書記分管安全生產(chǎn)工作，所 (略) 管理辦公室3人具體落實轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。

經(jīng)查，車站辦履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責不到位。雖對項目污水井施工行為進行了排查，但落實區(qū)安委辦關(guān)于有限空間相關(guān)文件要求不力，督促項目按要求落實有限空間作業(yè)隱患整改工作不到位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月25日18時許，班組負責人王剛帶領(lǐng)工人楊連國、楊學利、挖機司機李鵬等人前往興隆街發(fā)生事故的污水井更換污水管道，他們先是將污水井井蓋打開通風，王剛指揮李鵬在沒有佩戴安全防護用品的情況下，進入污水井內(nèi)用鐵鍬把污水支管捅破一個小洞，看到有污水流出后李鵬便立即上來，王剛從井口看后覺得污水支管破洞較小，他拿著撬棍準備下井，因污水井內(nèi)只有一側(cè)有爬梯，王剛指揮李鵬將挖機開到井邊位置，他使用布帶固定于挖機鏟子上，一只腳踩布帶，另一只腳踩爬梯下井開始破拆作業(yè)，其余工人則站在井口觀察。

18時20分許，污水支管被王剛使用撬棍越擴越大，致使管道中集聚的硫化氫氣體隨污水大量流入空間狹小的污水井中，還在井下進行破拆作業(yè)的王剛因沒有佩戴呼吸防護用品吸入硫化氫氣體暈倒在了井底。楊學利看到后大聲呼救，而楊連國則立即下井救人，他剛下去就因吸入硫化氫氣體也暈倒在井底。此時在挖機操作室內(nèi)的李鵬撥打了120急救電話和119救援電話，并操作挖機將井口破開一個三角形缺口，這時接到工友電話的趙波趕了過來，從缺口處進入井內(nèi)將楊連國抱起，井邊人員將其拉出井外，趙波則繼續(xù)對王剛施救，但他由于吸入硫化氫氣體后也暈倒在了井底。這時又一名工人王海趕到了現(xiàn)場，他立即跳下井將趙波抱起，井邊的楊學利等人又將趙波拉出井外，王海也跟著爬上來沒敢再下去。此時120醫(yī)護人員和119救援人員趕到了現(xiàn)場，救援人員佩戴正壓式空氣呼吸器等專業(yè)防護用具下井將王剛救起，但由于王剛在井底昏迷時間過長且吸入大量硫化氫氣體，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。

（二）事故應(yīng)急救援及處置情況

事故發(fā)生后接到報警的消防救援、醫(yī)院醫(yī)護人員第一時間到達事故現(xiàn)場開展急救和疏散無關(guān)人員等工作；接報后區(qū)政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導立即組織公安、應(yīng)急、住建等部門一同趕赴事故現(xiàn)場指揮救援和應(yīng)急處置。因盲目施救受傷的趙波、楊連國經(jīng)現(xiàn)場搶救脫離生命危險，隨即被送往臨 (略) 救治，當晚又被轉(zhuǎn) (略) 醫(yī)院進一步接受治療，由于救援處置及時，受傷的2名人員身體狀況恢復(fù)良好，經(jīng)治療 (略) 。

（三）善后處置情況

“8·25”事故發(fā)生后，區(qū)政府成立的事故善后處置組由行業(yè)主管部門負責，組織涉事企業(yè)相關(guān)人員趕赴 (略) 參與救治，并主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行協(xié)商，經(jīng)過談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達成了事故賠償協(xié)議，并簽訂了對王剛死亡事故一次性《民事賠償協(xié)議書》和《諒解書》，善后處置工作未發(fā)生社會輿情。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

“8·25”事故共造成1人死亡2人受傷，死亡人員：王剛，男，36歲，身份證號：*********6818，戶籍地：臨河區(qū)城關(guān)鄉(xiāng)蓿亥村五社20A1號。受傷人員1：楊連國，男，53歲，身份證號:*********1817，戶籍地址:臨河區(qū)城關(guān)鄉(xiāng)繼光村四社97號；受傷人員2：趙波，男，36歲，身份證號:*316，戶籍地址:杭錦后旗蠻會鎮(zhèn)。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故直接經(jīng)濟損失約197萬元。

四、現(xiàn)場檢測及技術(shù)分析情況

（一）現(xiàn)場檢測情況

2022年8月26日，事故調(diào)查組委托具有CMA認證的檢測檢驗機構(gòu)-巴彥淖爾 (略) 對事故污水井水面上方15cm處一氧化碳、二氧化碳、氨和硫化氫等有毒有害氣體濃度進行了抽樣檢測。硫化氫氣體經(jīng)2次抽樣檢測均嚴重超標，其余有毒有害氣體濃度檢測合格。硫化氫檢測情況如下：

（二）技術(shù)分析情況

經(jīng)專家技術(shù)分析， (略) 污水排放系統(tǒng)在厭氧條件下，污水中的硫酸鹽和有機硫化物都可能轉(zhuǎn)化為硫化物，硫化物隨污水排出，往往以硫化氫的形式不斷散發(fā)，下水道內(nèi)產(chǎn)生惡臭氣味的物質(zhì)主要是硫化氫。此次事故的污水井中污水支管為密閉在用狀態(tài)，管道內(nèi)集聚大量高濃度硫化氫氣體，發(fā)生事故時正值居民污水排放高峰期，作業(yè)人員貿(mào)然將在用的污水支管破拆，致使大量硫化氫氣體外泄，導致作業(yè)人員吸入硫化氫氣體抑制呼吸中樞引起中毒窒息死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認定

（一）直接原因

王剛未按規(guī)定辦理有限空間危險作業(yè)審批，未佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全防護用品，未使用安全帶、三腳架和氣體檢測儀器等安全器具，帶領(lǐng)工人從事相關(guān)作業(yè)行為，且王剛違章指揮并親自涉險進入污水井違章實施污水支管破拆作業(yè)，吸入硫化氫氣體導致中毒窒息。救援人員未佩戴個體防護用品和救援器具，盲目進入污水井施救，造成事故后果擴大，是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、項目施 (略) 未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，沒有對參加作業(yè)的全體從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓并如實記錄；未保證該項目勞動防護用品、安全設(shè)施設(shè)備等安全生產(chǎn)投入的有效實施；未按規(guī)定投保安全生產(chǎn)責任保險；未在施工現(xiàn)場污水井等較大危險因素的場所設(shè)置明顯的安全警示標志；未組織對項目工地有限空間危險源進行辨識；沒有組織從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)方案專項培訓；未按照公司相關(guān)規(guī)章制度對有限空間實施作業(yè)票管理；未向作業(yè)人員提供勞動防護用品和安全防護用具；未組織從業(yè)人員開展有限空間應(yīng)急預(yù)案演練工作，導致從業(yè)人員安全意識差，缺乏自救互救基本常識。

2、 (略) 所屬監(jiān)理人員未依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理。事故發(fā)生前，針對有限空間作業(yè)沒有作業(yè)票、作業(yè)方案、安全技術(shù)交底和作業(yè)前安全教育培訓的安全隱患問題，未及時下達整改通知單，導致違章作業(yè)行為沒有及時得到制止。

（三）事故性質(zhì)認定

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，事故調(diào)查組認定，該起事故是一起因事故隱患、違章作業(yè)、安全管理缺失導致的生產(chǎn)安全責任事故，事故類別為中毒窒息，事故等級為一般事故。

六、對事故有關(guān)人員、單位責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任人員

王剛，項目道路硬化、管道工程、零星工程班組負責人，未辦理作業(yè)許可、違章指揮、未采取任何防護措施帶頭違章作業(yè)，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負直接責任，因其在事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）對事故有關(guān)人員責任認定及處理建議

1、申玉虎，興業(yè)公司法定代表人，對項目的安全生產(chǎn)工作負總責，未保證該項目有限空間作業(yè)勞動防護用品、安全設(shè)施設(shè)備等安全生產(chǎn)投入的有效實施，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項的規(guī)定，對申玉虎處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2、楊小寶，興業(yè)公司該項目經(jīng)理，項目安全生產(chǎn)工作第一責任人。未落實安全生產(chǎn)責任制度，對管轄的施工隊*從業(yè)人員沒有全部進行安全教育；未認真履行安全交底制度，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對楊小寶暫停其執(zhí)業(yè)資格證六個月，并處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

3、劉靜，興業(yè)公司該項目專職安全生產(chǎn)管理人員，其本人沒有對項目對參加有限空間作業(yè)的全體從業(yè)人員開展安全教育培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未組織對項目工地有限空間危險源進行辨識；未組織從業(yè)人員開展有限空間應(yīng)急預(yù)案演練工作，導致從業(yè)人員安全意識淡薄，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對劉靜暫停其執(zhí)業(yè)資格證六個月，并處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

4、李宏宇，興業(yè)公司該項目技術(shù)負責人，未對參與有限空間作業(yè)的人員進行安全技術(shù)交底并簽字確認，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對李宏宇暫停其執(zhí)業(yè)資格證六個月，并處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

5、項目所屬監(jiān)理人員任生瑋、李秀琴，在事故發(fā)生前，針對有限空間作業(yè)相關(guān)安全隱患問題未及時下達整改通知單進行處置，在事故發(fā)生后，沒有簽發(fā)工程暫停令，對事故的發(fā)生負有責任。建議區(qū)住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對任生瑋、李秀琴處以上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰。

（三）對事故有關(guān)單位責任認定及處理建議

1、興業(yè)公司未嚴格落實施工總承包單位安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對興業(yè)公司處以**萬元罰款的行政處罰。

2、科大公司未有效承擔建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責任，對事故的發(fā)生負有責任。建議由區(qū)住建局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第一款第（二）項的規(guī)定，對科大公司處以***萬元罰款的行政處罰。

（四）其他處理建議

1、建議區(qū)住建局和車站辦向臨河區(qū)人民政府作出深刻書面檢查，抄報臨河區(qū)安委辦。

2、建議將事故調(diào)查有關(guān)材料移送司法機關(guān)，對事故有關(guān)人員是否構(gòu)成犯罪由司法機關(guān)提出并處理。

七、事故防范和整改措施建議

（一）興業(yè)公司要嚴格落實施工總承包單位安全生產(chǎn)主體責任，堅決執(zhí)行行業(yè)主管部門關(guān)于有限空間安全作業(yè)有關(guān)要求。必須對從業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全教育培訓，特別要突出對現(xiàn)場安全管理人員、一線作業(yè)人員（外委作業(yè)人員）的教育培訓和事故警示，培訓內(nèi)容要特別突出危險因素識別、安全作業(yè)及施救具體措施。教育指導并督促從業(yè)人員牢固樹立“有限空間，無限風險”的安全認知和理念，并按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，堅決糾正違章作業(yè)、杜絕盲目施救等行為，真正提高一線作業(yè)人員的安全意識。

（二）科大公司要認真吸取事故教訓，針對未及時對事故隱患下達整改通知單，未及時制止違章作業(yè)等安全監(jiān)理主體責任履行不力的問題，要立即進行全面整頓，加強對施工各單位的安全管理，提高全體從業(yè)人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故再次發(fā)生。

（三）區(qū)住建局和車站辦，要嚴格按照“三管三必須”和屬地監(jiān)管職責要求，進一步健全完善安全監(jiān)管體系。針對今年高處墜落、有限空間等生產(chǎn)安全事故較往年呈上升趨勢的問題，要認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，不斷提高監(jiān)管水平，督促各類企業(yè)嚴格落實各項安全生產(chǎn)管理制度，在加強日常安全管理的基礎(chǔ)上，著重加強施工總承包企業(yè)管理和高處作業(yè)、有限空間等特殊危險作業(yè)管理。要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，提高安全生產(chǎn)水平，嚴防各類事故的發(fā)生。

“8·25”事故調(diào)查組

2022年12月1日